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CONSULTO PER RIPRESA DI MALATTIA
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Quando sei stata operata per tumore al seno?
Da che lato?
Indicare quale intervento sul seno è stato effettuato:
Biopsia incisionale Nodulectomia Ampia escissione Telectomia
Quadrantectomia Mastectomia Resezione duttale Altro
Indicare quale intervento sui linfonodi è stato effettuato
Biopsia
linfonodo
sentinella
Sampling
linfonodale
ascellare
Dissezione
linfonodale
ascellare
Altro
In caso di mastectomia è stato ricostruito il seno?
In caso di mastectomia con ricostruzione è stato risparmiato il capezzolo?
Come?
Riportare la descrizione dettagliata dell'esame istologico:
Hai effettuato delle cure preventive?
Quali?
Quando si è riformata la malattia?
Quali esami sono stati di recente effettuati?
Mammografia Eco mammaria RMN Mammaria con m.d.c.
Duttogalattografia Agoaspirato Core-Biopsy (Biopsia) Mammotome
Ecografia addome Eco pelvica Radiografia torace Scintigrafia ossea
Radiografia dello scheletro PET Altro
Dove è localizzata la malattia?
Quali cure hai già effettuato da quando si è ripresentata la malattia?
Quali cure sono state programmate?
Cosa le interessa sapere?

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